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25. Alergia a pescados y mariscos

 

Dra. Ana Fiandor Román

Médico especialista en Alergología. Servicio de Alergia del Hospital Universitario La Paz, Madrid

¿Qué es el pescado?

El término pescado se aplica a los peces que han sido sacados del agua para su utilización como alimento.

Los peces son animales vertebrados acuáticos, normalmente de sangre fría, que respiran a través de las branquias y nadan gracias a sus aletas. Pueden ser de agua dulce o salada, y se encuentran en ríos, lagos, mares, océanos y en todo tipo de climas. Los peces constituyen el grupo más grande de los animales vertebrados (véase tabla 1). Existen más de veinte mil especies, el 40% de ellas vive en agua dulce y el resto en los mares. Sólo algunas especies como los salmones o las anguilas son capaces de pasar de un medio a otro.

Los peces se clasifican en tres grandes grupos (clases): peces óseos, peces cartilaginosos y peces sin mandíbula.

  • Los peces óseos (osteictios) tienen esqueleto formado por huesos, y constituyen el grupo más numeroso. La mayoría de los peces comestibles pertenecen a este grupo (véase tabla 2).
  • Los peces cartilaginosos (condrictios) tienen el esqueleto de cartílago, un material resistente y flexible, aunque menos duradero que los huesos.
  • Los peces sin mandíbula (agnatos) son los más primitivos y se caracterizan por no tener mandíbula.

¿Qué es la alergia al pescado?

La alergia al pescado es una reacción adversa, mediada por un mecanismo inmunológico, frente a algunas proteínas de este alimento. Se trata de una respuesta del sistema inmunitario frente a un alimento normalmente inofensivo. Habitualmente, esta respuesta inmunológica está mediada por anticuerpos de la clase IgE, específicos para el pescado.

En otras ocasiones, aunque mucho menos frecuentemente, el paciente presenta reacciones probablemente inmunológicas pero sin participación de la IgE. El cuadro clínico aparece 60-90 minutos después de la ingestión de pescado y está caracterizado por vómitos repetidos e incoercibles, que a veces se acompañan de diarrea y de afectación del estado general, con distensión abdominal e hipotensión, que cede lentamente a lo largo de varias horas.

Los pescados también pueden causar reacciones adversas no alérgicas, por mecanismos no inmunológicos, generalmente por la presencia en su carne de sustancias tóxicas. En este caso, la reacción se dará en cualquier persona que haya ingerido suficiente cantidad de pescado, sin necesidad de ser alérgica. En España la reacción tóxica más común es la intoxicación escombroide producida por pescados azules en mal estado, especialmente de la familia de los escombriformes (atún, bonito), que acumulan un exceso de histamina y sustancias similares, responsables de los síntomas. Tras la ingestión del pescado aparecen manchas rojas y calor en la cara, junto con diarrea, dolor de estómago, náuseas y dolor de cabeza.

TABLA 1. Clasificación de los animales

Superclases

Clases

Invertebrados

Poríperos

Celentéreos

Gusanos

Moluscos

  • Gasterópodos
  • Bivalvos
  • Cefalópodos

Equinodermos

Artrópodos

  • Insectos
  • Arácnidos
  • Crustáceos
  • Miriápodos

Vertebrados

Peces

  • Óseos
  • Cartilaginosos
  • Agnatos

Anfibios

Reptiles

Aves

Mamíferos

  • Carnívoros
  • Herbívoros
  • Voladores
  • Acuáticos
  • Primates

En otras ocasiones, el pescado puede estar infectado por parásitos y quien lo ingiere —y sólo si es alérgico a ese parásito—, desarrollará una reacción alérgica. Esto no le ocurrirá si consume posteriormente el mismo pescado sin parásitos. En la actualidad estas reacciones se deben generalmente a la larva de un parásito llamado Anisakis simplex.

¿Cuáles son los alérgenos del pescado?

En España, la mayoría de las reacciones alérgicas a pescados se produce por pescados gadiformes(merluza, bacaladilla) y pleuronectiformes(sobre todo, gallo). La alergia a escombriformes(atún bonito, caballa) y a xiphiidae (pez espada) es menos común, y algunos pacientes con alergia a otras familias de pescados pueden tolerarlos.

Los alérgenos principales del pescado son unas proteínas pertenecientes al grupo de las parvalbúminas que se encuentran en las células musculares de las diferentes especies de pescado. Son proteínas termoestables, es decir, resisten al calor y no se modifican al cocinarlas. Las parvalbúminas de las diferentes especies de pescado son muy similares, pero no son idénticas. Esta similitud explica que la mayoría de los pacientes alérgicos al pescado lo sean frente a diferentes especies de pescado a la vez. Las parvalbúminas mejor estudiadas son la del bacalao y la de la carpa. Los pescados escombriformes también tienen paravalbúmina, pero menos que los pescados de otros grupos, lo que explica que sean menos alergénicos.

También se han descrito otras proteínas, no parvalbúminas, que pueden actuar como alérgenos. Algunas de estas proteínas son específicas de especie (sólo las contiene una especie determinada) y las personas sensibilizadas a ellas pueden tolerar pescados de otros grupos.

La alergia al pescado es independiente de la alergia al marisco, aunque puede haber pacientes que presenten ambas a la vez. Esto, sin embargo, no es lo habitual.

¿Es frecuente la alergia al pescado?

El pescado es un alimento frecuentemente implicado en reacciones alérgicas en zonas de elevado consumo, como es el caso de España.

Las reacciones alérgicas al pescado surgen ya en los primeros años de vida, coincidiendo con la introducción del pescado en la dieta hacia el primer año de edad. En los niños pequeños es la tercera causa de alergia a alimentos, por detrás de la leche y del huevo; y es el alimento responsable en el 12-14% de los casos de alergia alimentaria en los adultos, en España.

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Las reacciones alérgicas al pescado surgen ya en los primeros años de vida, coincidiendo con la introducción del pescado en la dieta hacia el primer año de edad. (Créditos, F. 92)

La alergia causada por el pescado puede perdurar durante décadas o incluso toda la vida. Por ello, más de la mitad de las personas alérgicas a él son adultos y jóvenes mayores de 15 años, a diferencia de otros alimentos, como la leche y el huevo, que aparecen sobre todo en niños de menos de 5 años de edad.

¿Qué síntomas produce la alergia al pescado?

Las manifestaciones de la alergia al pescado son similares a las de otras alergias alimentarias. Los síntomas suelen aparecer inmediatamente después de su ingestión, casi siempre en el transcurso de los primeros 30-60 minutos.

Los síntomas más habituales son los cutáneos, generalmente picor y lesiones de la piel en forma de ronchas (urticaria) e hinchazón localizada (angioedema). También pueden aparecer síntomas digestivos (dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea) y respiratorios (estornudos, moqueo, asma). En algunos casos, las reacciones que presenta el paciente pueden llegar a ser muy graves, con participación de varios órganos (anafilaxia) y riesgo de muerte. Los pacientes asmáticos tienen mayor riesgo de desarrollar reacciones graves.

Tabla 2. Clasificación de los peces

Peces óseos (osteictios)

Anguiliformes

Anguila

Congrio

Cupleiformes

Sardina

Boquerón

Salmoniformes

Salmón

Trucha

Gadiformes

Bacalao
Bacaladilla

Faneca

Merluza

Lophiiformes

Rape

Perciformes

Escombriformes: atún blanco, atún rojo, caballa

Xiphiidae: pez espada

Otras familias: lubina, salmonete, mero, besugo, breca, dorada, dentón, palometa, chicharro

Pleuronectiformes

Gallo

Rodaballo
Acedía

Lenguado

Scorpeniformes

Cabracho

Rubio

Peces cartilaginosos (condrictios)

Cazón

Raya

Peces sin mandíbula (agnatos)

Lamprea

La alergia al pescado también puede desencadenarse sin haber ingerido el pescado, ya sea por contacto o por inhalación. Cuando la reacción se desarrolla por contacto, casi siempre se manifiesta como urticaria. Algunos pacientes son tan sensibles que pueden desarrollar los síntomas cutáneos al permanecer en ambientes donde haya pescado, sin llegar a tocarlo.

La inhalación de vapores de pescado puede producir una crisis de asma, especialmente en pacientes muy sensibilizados y, sobre todo, si se trata de personas asmáticas.

¿Cómo se diagnostica la alergia al pescado?

La herramienta fundamental para el diagnóstico de las enfermedades alérgicas es la historia clínica. Una vez establecida la sospecha de alergia a un alimento determinado, se realizará el estudio complementario necesario para demostrar la existencia de anticuerpos IgE para ese alimento (pruebas cutáneas y pruebas de laboratorio).

Historia clínica: se recogerán todos los detalles que recuerde el paciente:

  • Número de reacciones presentadas, cuándo y en qué circunstancias.
  • Pescados responsables y forma de preparación, incluidos condimentos.
  • Otros alimentos ingeridos junto al pescado.
  • Período transcurrido entre la ingestión y la aparición de síntomas.
  • Síntomas e intensidad de los síntomas.
  • Tratamiento requerido y duración de las reacciones.
  • Existencia de síntomas tras el contacto o la exposición a vapores de pescado.
  • Tolerancia para otras especies de pescado antes y después de la última reacción.

Demostración de IgE específica: Deberá buscarse IgE específica frente a la especie sospechosa y frente a las de consumo habitual. Además, deberán estudiarse el Anisakis simplex y el marisco, ya que este último acompaña al pescado en muchas preparaciones culinarias y pueden ser los responsables de reacciones atribuidas erróneamente al pescado. La IgE se demuestra mediante pruebas cutáneas y pruebas en sangre.

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Anisakis simplex. (Créditos, F. 93)

  • Pruebas cutáneas: se realizan con extractos de pescado. En algunos casos, puede ser necesario utilizar el propio pescado. Éste es un método seguro, cómodo, económico y sensible para detectar la presencia de IgE específica.
  • IgE sérica específica: la IgE específica también puede demostrarse en la sangre de los pacientes. Es un método más caro y menos sensible que las pruebas cutáneas, pero ofrece información adicional que es útil en el seguimiento de la enfermedad.

Cuando el resultado del estudio no es concluyente, se realizan pruebas de exposición controlada. Estas pruebas consisten en la ingestión de cantidades crecientes y progresivas del alimento para comprobar si producen reacciones o si, por el contrario, el paciente lo tolera. Estas pruebas siempre se llevarán a cabo supervisadas por personal médico, especialmente preparado, y con los medios necesarios para tratar adecuadamente las posibles reacciones.

¿Cómo se trata la alergia al pescado?

El único tratamiento disponible en la actualidad es seguir una dieta exenta de los pescados responsables o sus derivados, y evitar además el contacto y la exposición a los vapores.

Los pacientes deben conocer las medidas de tratamiento necesarias, en caso de reacciones inesperadas, y deben llevar siempre consigo los medicamentos indicados por su alergólogo. En el caso de los niños, deberá instruirse a las personas encargadas de su cuidado (padres, cuidadores, maestros, etc.).

Para realizar correctamente la dieta, hay que tener en cuenta varias recomendaciones:

  • Leer cuidadosamente los ingredientes de todos los alimentos que vaya a tomar el paciente.
  • Privarse de alimentos que hayan sido fritos en aceite en el que, previamente, se haya cocinado pescado.
  • No consumir alimentos cocinados o manipulados con utensilios que hayan sido usados con anterioridad en la elaboración de platos con pescado, y que no se hayan lavado adecuadamente.
  • En el caso de pacientes muy sensibles, es imprescindible la utilización de utensilios de cocina y vajilla personales.
  • Extremar las precauciones cuando se vaya a un restaurante. Es recomendable evitar los de pescados y mariscos, porque hay un alto riesgo de contaminación por el contacto con mostradores, espátulas, aceite de cocina, freidoras o parrillas en las que habitualmente se prepara el pescado. Además, el ambiente de estos restaurantes está cargado de proteínas de pescado.
  • El pescado puede encontrarse en muchos alimentos: sopas, pizzas, paella, rollitos congelados de cangrejo y otros mariscos de imitación, salsa Worcestershire, ensalada César, caviar, animales alimentados con harinas de pescado, gelatinas, productos enriquecidos con vitaminas u omega 3 procedentes de aceite de pescados, harinas de pescado, o vinos y bebidas alcohólicas clarificadas con cola de pescado.
  • Los medicamentos y los cosméticos pueden ser también fuentes potenciales de alérgenos de pescado. Los complejos vitamínicos obtenidos de hígado de bacalao pueden contener proteínas alergénicas de pescado.

TABLA 3. Clasificación de los mariscos

Moluscos

Gasterópodos

Caracol de tierra
Lapa

Bígaro

Cañadilla

Bivalvos

Almeja
Mejillón

Vieira

Berberecho

Cefalópodos

Pulpo

Sepia

Calamar

Crustáceos

Gamba

Langosta

Cigala

Buey de mar
Nécora
Cangrejo de río

Percebe

Equinodermos

Erizo de mar

¿Cuánto dura la alergia al pescado?

La alergia al pescado puede desaparecer, sobre todo en niños pequeños, pero en general es más persistente que la alergia a la leche o al huevo.

Cuando la alergia al pescado comienza en la edad adulta o en niños mayores, suele persistir muchos años, inclusive durar toda la vida.

Los pacientes alérgicos al pescado deben ser evaluados periódicamente y, cuando se sospeche una posible tolerancia, ésta debe comprobarse siempre mediante pruebas de exposición controlada antes de permitir que el paciente reintroduzca el pescado en su dieta.

¿Qué es el marisco?

Marisco es un término culinario que engloba diferentes animales invertebrados acuáticos comestibles, generalmente marinos. La mayoría de los mariscos pertenecen al grupo de los crustáceos (camarones, langostinos, cangrejos, percebes, etc.) o de los moluscos (mejillones, almejas, berberechos, chipirones, etc.); pero también se incluyen animales de otros grupos, por ejemplo, equinodermos (erizo de mar) (véase tabla 3).

Hay tres tipos de moluscos:

  • Moluscos bivalvos: almeja, berberecho, coquina, mejillón, navaja, ostra, vieira.
  • Moluscos univalvos o gasterópodos: lapa, bígaro, cañadilla.
  • Moluscos cefalópodos: calamar, pota, pulpo, sepia.

El caracol de tierra es un molusco gasterópodo comestible, pero no es un marisco, ya que no es acuático.

¿Qué es la alergia al marisco?

La alergia al marisco es una reacción adversa, inmunológica, mediada por anticuerpos de la clase IgE, similar a la que se ha descrito en el pescado.

Los mariscos, además, pueden producir reacciones por estar contaminados con gérmenes o toxinas. Habitualmente, los responsables son moluscos que se alimentan por filtración, lo que les hace acumular cualquier tóxico que se encuentre en el ambiente. Los gérmenes responsables pueden ser bacterias o virus (Staphylococcus aureus, virus de la hepatitis A, virus entérico). En general, en estos casos, los síntomas predominantes son los gastrointestinales, que aparecen horas después de haber comido el marisco.

La carne del marisco puede acumular toxinas provenientes de las sustancias con las que se ha alimentado, como ocurre cuando ingiere cierto tipo de algas (dinoflagelados). Los síntomas que originan estas toxinas son sobre todo neurológicos, a veces también síntomas gastrointestinales y respiratorios. Los cuadros clínicos más frecuentes son la intoxicación paralítica por mariscos y la intoxicación neurotóxica.

¿Cuáles son los alérgenos del marisco?

La alergia a crustáceos está más extendida y mejor analizada que la alergia a los moluscos. La gamba es el crustáceo más estudiado y el primero en el que se caracterizó su alérgeno principal, una proteína termoestable (resistente al calor) del grupo de las tropomiosinas, que supone el 20% de las proteínas solubles de la gamba; es muy abundante en el líquido de cocción de los crustáceos y puede ser transportada en los vapores de cocción.

Las tropomiosinas forman una familia de proteínas presentes en las células de vertebrados y no vertebrados. Sólo son alergénicas las tropomiosinas de los invertebrados. Se han identificado tropomiosinas alergénicas en los crustáceos y en los moluscos, y también en otros invertebrados no comestibles, como los ácaros del polvo, la mosca de la fruta o las cucarachas, con un importante grado de similitud entre todas ellas. La tropomiosina, como alérgeno común a todos estos animales, es la base de las asociaciones de la alergia a los crustáceos y moluscos entre sí, y con la alergia respiratoria a los ácaros.

Además, se han descrito otras proteínas alergénicas en los crustáceos, algunas específicas de especie. Esto sugiere la posibilidad de sensibilización a un único alérgeno de una sola especie, lo que podría explicar los síntomas intermitentes que algunos pacientes han referido.

¿Es frecuente la alergia al marisco?

La alergia al marisco es más frecuente entre los adultos que en la población infantil, y cuando aparece en la infancia suele ser muy persistente.

La alergia al marisco es común entre las poblaciones que lo consumen habitualmente, como ocurre con las gambas y cangrejos en Estados Unidos; todo tipo de crustáceos, incluido el percebe, y los moluscos en España; orejas de mar en Sudáfrica, y cefalópodos (calamar, pulpo) en Japón.

La manipulación de los mariscos y los pescados puede originar reacciones alérgicas respiratorias y cutáneas. En las últimas décadas ha aumentado el consumo de pescados y mariscos y, de forma paralela, se han incrementado las reacciones alérgicas de origen laboral.

¿Qué síntomas produce la alergia al marisco?

Las manifestaciones clínicas producidas en las reacciones alérgicas por mariscos son similares a las causadas por alergia a otros alimentos. Los síntomas aparecen tras su ingestión y, al igual que con el pescado, pueden sobrevenir simplemente con la inhalación de los vapores de cocción o de las partículas desprendidas durante su manipulación (desconchado, corte, etc.). Los síntomas más frecuentes son los cutáneos, generalmente picor, urticaria (ronchas) y angioedema (hinchazón). También pueden aparecer síntomas digestivos (dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea) y respiratorios (estornudos, moqueo, asma). Pueden suscitarse reacciones muy graves, con participación de varios órganos (anafilaxia) y riesgo de muerte. Los pacientes asmáticos tienen mayor riesgo de desarrollar reacciones graves.

La situación clínica más habitual es la sensibilización (alergia) simultánea a varios crustáceos y a moluscos, pero caben todas las combinaciones: alergia sólo a crustáceos; crustáceos y todo tipo de moluscos; crustáceos y bivalvos; cefalópodos y bivalvos, etc.

La mayoría de los pacientes alérgicos al marisco está sensibilizada también a los ácaros del polvo.

¿Cómo se diagnostica la alergia al marisco?

La metodología diagnóstica en el estudio de la alergia al marisco es idéntica a la que se sigue con otros alimentos. El diagnóstico se basará en los datos recogidos en la historia clínica y en la demostración de IgE específica. De la misma manera que al estudiar una posible alergia a pescados se buscan anticuerpos IgE para mariscos, si se estudia una posible alergia a marisco también se analizarán los anticuerpos para pescado, ya que ambos alimentos a menudo se consumen al mismo tiempo, y a veces se establece una sospecha errónea.

¿Cómo se trata la alergia al marisco?

La dieta de exclusión del marisco causal es el único tratamiento. En los casos de personas muy sensibles, se deberá evitar también la exposición por inhalación.

La reactividad cruzada entre mariscos es frecuente, pero no es la norma. Las restricciones se realizarán según los resultados de la historia clínica y de las provocaciones específicas para cada marisco. Mientras no se compruebe la tolerancia mediante pruebas de exposición, se recomendará la privación de todos los tipos de marisco.

Se recomienda una atención especial a las comidas fuera de casa, y en particular se deberán evitar los restaurantes especializados en pescados y mariscos.

En caso de reacciones inesperadas, los pacientes seguirán las instrucciones recomendadas por su alergólogo. Llevarán siempre consigo los medicamentos necesarios y habrán recibido las instrucciones necesarias para administrárselos. En el caso de los niños deberá instruirse a las personas encargadas de su cuidado (padres, cuidadores, maestros, etc.).

¿Qué es la alergia al Anisakis simplex?

El Anisakis simplex (A. s.) es un parásito (gusano) que en su forma adulta infecta a mamíferos marinos. En el ciclo vital del A. s., las larvas se desarrollan en diferentes animales marinos. El hombre puede consumir A. s. al ingerir pescados parasitados por las larvas. Hasta el 80% de algunos pescados como la merluza o la bacaladilla pueden estar parasitados.

Las reacciones alérgicas al A. s. (urticaria, angioedema y anafilaxia) se producen al consumir pescados o cefalópodos (pulpo, calamar, etc.) que contienen la larva viva. Cuando estas larvas llegan al estómago se adhieren a sus paredes y segregan unas sustancias que son las que ocasionan la reacción alérgica.

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Hay que evitar el consumo de pescado y cefalópo­dos crudos o semicrudos si previamente no han sido conge­lados. (Créditos, F. 94)

Las reacciones alérgicas al A. s. se producen sólo cuando la larva se ingiere viva y, por lo tanto, podemos prevenirlas matándola antes de ingerir el pescado. Hay dos formas de matar las larvas. La primera es congelar el pescado a –20º, un mínimo de 24 horas, preferiblemente 72 horas; y la segunda, cocinar el alimento a más de 60º durante al menos 10 minutos. Los pescados a la plancha, al horno o guisados en microondas no son seguros, porque en ellos no se alcanza la temperatura suficiente durante el cocinado. Las salazones también pueden acabar con el parásito.

Hay que evitar el consumo de pescado y cefalópodos crudos o semicrudos si previamente no se han congelado. El 1 de diciembre de 2006 se publicó el decreto 1460/2006 que obliga a congelar aquellos pescados que vayan a ser destinados a consumo crudo o semicrudo (boquerón en vinagre, marinados, sushi, sashimi, cebiche, escabeches, ahumados en frío, salazón…). En este libro se dedica un capítulo expresamente a la alergia al Anisakis simplex.

Resumen

  • Los pescados y los mariscos son con frecuencia los responsables de la alergia a alimentos, especialmente en los adultos y en los niños mayores.
  • Existe una gran reactividad cruzada entre los diferentes pescados, y habitualmente los pacientes están sensibilizados a varias especies. El alérgeno responsable en la mayoría de los pacientes es una proteína del grupo de las parvalbúminas.
  • También se da una gran reactividad cruzada entre los diferentes mariscos. La situación clínica más frecuente es la sensibilización simultánea a varios crustáceos y a moluscos, pero caben todas las combinaciones: alergia sólo a crustáceos; crustáceos y todo tipo de moluscos; crustáceos y bivalvos; cefalópodos y bivalvos, etc. El alérgeno principal es una proteína del grupo de las tropomiosinas.
  • No hay reactividad cruzada entre pescados y mariscos, son alergias independientes.
  • El tratamiento de estas alergias es la dieta de exclusión, con la prevención de no comer estos productos y sus derivados.

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