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31. Alergia a los antibióticos

Dra. María José Torres Jaén

Médico especialista en Alergología. Servicio de Alergología del Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga

Dra. Natalia Blanca-López

Médico especialista en Alergología. Sección de Alergología del Hospital Infanta Leonor, Madrid

¿Qué son los antibióticos?

Los antibióticos son compuestos químicos producidos por seres vivos, o derivados sintéticos de estas sustancias naturales, que a bajas concentraciones matan o inhiben el crecimiento de ciertas clases de microorganismos sensibles a dichas sustancias. Los antibióticos se utilizan en medicina para tratar infecciones provocadas por gérmenes, principalmente bacterias, y pueden actuar como bacteriostáticos —impiden el crecimiento de los gérmenes— o como bactericidas —los destruyen—. Se utilizan en la práctica clínica habitual para el tratamiento de infecciones respiratorias, del tracto urinario y odontológicas, entre otras. Existen numerosos grupos de antibióticos, entre los que se encuentran los betalactámicos, los aminoglucósidos, los macrólidos, las sulfamidas y las quinolonas. La penicilina es el antibiótico más antiguo conocido, y ha sido empleado para tratar múltiples enfermedades infecciosas como la sífilis. En principio, los antibióticos son agentes inofensivos para el sujeto que los recibe, aunque ocasionalmente pueden producir un amplio abanico de reacciones adversas.

¿Qué es una reacción adversa a un antibiótico?

Las reacciones adversas a fármacos en general se consideran, según la Organización Mundial de la Salud, como «cualquier respuesta nociva y no intencionada a un medicamento, que ocurre en el ser humano a dosis utilizadas normalmente para profilaxis, diagnóstico y/o tratamiento». Las reacciones adversas más frecuentes (70-80%) son predecibles, se relacionan con la dosis del antibiótico, y suelen aparecer recogidas en la ficha técnica o prospecto. Las más comunes son cefalea (dolor de cabeza), diarrea, molestias gástricas y candidiasis (sobrecrecimiento exagerado de hongos normalmente presentes en las mucosas en pequeñas cantidades). Pueden darse otros efectos adversos que no son predecibles, no dependen de la dosis de antibiótico, afectan generalmente a un número reducido de sujetos que lo toman, y no suelen recogerse en la ficha técnica. En este segundo grupo se incluyen las reacciones alérgicas o de hipersensibilidad.

¿Qué es una reacción alérgica o de hipersensibilidad a un antibiótico?

Las reacciones alérgicas a antibióticos, también denominadas reacciones de hipersensibilidad, son una respuesta anormal a estos, que se produce por un mecanismo inmunológico, ya sea mediado por anticuerpos o por linfocitos en dosis normalmente terapéuticas. Se producen tras una exposición, continuada o intermitente, a dicho antibiótico, o a otro de la misma familia con estructura química similar. Estas reacciones se aprecian en un porcentaje muy pequeño de todos los pacientes tratados; se pueden producir tras la administración de dosis mínimas del antibiótico, desaparecen al suspenderlo y vuelven a aparecer al reintroducirlo.

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Los antibióticos se utilizan en medicina para tratar infecciones provocadas por gérmenes, princi­palmente bacterias. (Créditos, F. 111)

En ocasiones se puede desarrollar una reacción alérgica a un antibiótico tras su administración, en cantidades tan pequeñas que ni el propio paciente es consciente de haberlo tomado. Las formas más frecuentes de este tipo de contacto inadvertido son la manipulación de antibióticos por personal sanitario; la preparación de un antibiótico a familiares (un sobre o jarabe) en un vaso o cuchara que luego se emplea sin limpiar bien; la toma de alimentos (leche o carne) procedente de animales tratados con penicilina; mantener relaciones sexuales con una pareja que está en tratamiento con penicilina, etc.

¿Cuáles son las manifestaciones más típicas de la alergia a antibióticos?

La piel es el órgano más frecuentemente afectado en las reacciones alérgicas a antibióticos. Pueden aparecer lesiones en forma de urticaria, hinchazón en parpados y labios (angioedema), picor, exantemas similares a los que aparecen en el sarampión o la varicela, y lesiones ampollosas, que son las más graves. También pueden manifestarse reacciones generalizadas (anafilaxia), que se caracterizan por la aparición de picor palmo-plantar, eritema, enrojecimiento conjuntival, sensación de ahogo, vómitos, diarrea, mareo e incluso pérdida de conocimiento. Otras reacciones mucho menos frecuentes son las denominadas órgano-específicas, como por ejemplo la hepatitis.

¿Cómo se clasifican las reacciones alérgicas a antibióticos?

Desde un punto vista práctico y en función del tiempo transcurrido entre la toma del antibiótico y la aparición de los primeros síntomas, las reacciones alérgicas se clasifican en dos grandes grupos: inmediatas y no inmediatas. Las reacciones alérgicas inmediatas aparecen en menos de una hora tras la administración del antibiótico, y sus expresiones clínicas más habituales son la urticaria acompañada o no de angioedema y las reacciones anafilácticas.

Las reacciones alérgicas no inmediatas se desencadenan, como mínimo, en una hora tras la administración del antibiótico; normalmente suelen aparecer a las 24-48 horas de iniciar el tratamiento. En este tipo de reacciones es más difícil establecer una relación causal entre la toma y el desarrollo de la reacción. Los síntomas más frecuentes son los exantemas cutáneos, aunque pueden aparecer reacciones más graves como las ampollosas y las órgano-específicas.

FIGURA 1. Urticaria inmediata por amoxicilina (A) y exantema no inmediato por amoxicilina (B)

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(Créditos, F. 112)

FIGURA 2. Medicamentos causantes de las reacciones por las que consultan los pacientes

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Fuente: Alergológica 2005.

¿Puede ser mortal la alergia a antibióticos?

Hay reacciones alérgicas a antibióticos que pueden comprometer la vida. En las reacciones inmediatas, la más grave es el choque anafiláctico, en el que el paciente sufre una hipotensión grave, que necesita una atención rápida, con administración urgente de adrenalina, corticoides y otras medidas de soporte. En el caso de las reacciones alérgicas no inmediatas, las más graves son las reacciones ampollosas —como la necrólisis epidérmica tóxica—, que precisan de tratamiento en unidades de grandes quemados; y las reacciones órgano-específicas, como la hepatitis fulminante, que en muchas ocasiones se hacen subsidiarias de un trasplante de hígado. Afortunadamente, estas reacciones son muy poco frecuentes.

¿Qué antibióticos pueden causar alergia?

Cualquier antibiótico puede producir una reacción alérgica, aunque los implicados con mayor frecuencia son los antibióticos betalactámicos, que incluyen las penicilinas como la amoxicilina, y las cefalosporinas. En los últimos años, está aumentando el número de reacciones provocadas por otros antibióticos denominados quinolonas, entre los que se incluyen moxifloxacino, ciprofloxacino y levofloxacino. Otros antibióticos que pueden ocasionar reacciones alérgicas, aunque con un índice menor, son las sulfamidas, los macrólidos como la eritromicina, y otros. Todos estos antibióticos son de uso frecuente ambulatorio, y se utilizan fundamentalmente para el tratamiento de infecciones respiratorias y urinarias.

¿Puede un paciente ser alérgico a todos los antibióticos?

No, habitualmente los pacientes son alérgicos a un solo grupo de antibióticos y toleran sin problemas el resto de grupos. Un paciente sí puede haber tenido reacciones a múltiples antibióticos, por ejemplo a penicilina, amoxicilina y cloxacilina; antibióticos que aun siendo diferentes pertenecen al mismo grupo, en este caso al de las penicilinas. De forma muy poco común, algunos pacientes pueden acusar reacciones alérgicas a más de un grupo de antibióticos, pero nunca a todos. Por ello, el estudio de alergia a antibióticos sólo se realiza con los implicados en la reacción que ha presentado el paciente, sin que exista un riesgo mayor en él de presentar alergias a otros grupos antibióticos que el de la población general.

¿Se puede heredar la alergia a los antibióticos?

Como se ha comentado en otros capítulos, hay claramente una predisposición genética al desarrollo de alergia respiratoria, cutánea o alimentaria. La alergia a antibióticos no se hereda según este patrón clásico. En ocasiones, las reacciones alérgicas a antibióticos aparecen con más frecuencia en determinadas familias, pero se desconoce a día de hoy si puede haber algún factor genético que predisponga a algunos pacientes a desarrollar una reacción alérgica a antibióticos; la mayoría de los actuales estudios de investigación están dirigidos en este sentido.

¿Se puede ser alérgico a un antibiótico que no se ha tomado nunca?

Las reacciones alérgicas se producen en dos fases. La primera se denomina sensibilización, y en ella el paciente produce anticuerpos IgE o linfocitos T que reconocen al antibiótico, aunque entonces el paciente no desarrolla ninguna reacción. Ante un segundo contacto con el mismo antibiótico, el paciente sí que desarrolla una reacción alérgica, de tipo inmediato si participan anticuerpos IgE; o de tipo no inmediato, si participan linfocitos T. Por ello es técnicamente imposible ser alérgico a un antibiótico si no se ha estado en contacto previamente con él, ya que no se puede activar la fase de sensibilización. Sin embargo, excepcionalmente, un paciente puede tener una reacción con un antibiótico que toma por primera vez. Esto puede ocurrir por diferentes motivos: porque el paciente se haya sensibilizado por un contacto inadvertido a dicho antibiótico (como se ha dicho antes), o porque previamente estuviera sensibilizado a un antibiótico del mismo grupo con estructura química similar.

¿Qué factores pueden influir en que un paciente desarrolle una reacción alérgica a un antibiótico?

Se dan múltiples factores que, en mayor o menor medida, pueden influir en el desarrollo de una reacción alérgica a un antibiótico. Por un lado, factores dependientes del propio fármaco, como son su estructura química (con mayor frecuencia en penicilinas, cuya estructura química les permite un rápido reconocimiento por el sistema inmune); la vía de administración (son más graves cuando se administran por vía intravenosa); la dosis, la duración del tratamiento antibiótico y la frecuencia e intervalo de administración; son más comunes en exposiciones múltiples e intermitentes, y cuando el antibiótico se administra en dosis altas y prolongadas. Otros factores están relacionados con el propio paciente. Así, son relevantes el sexo —mayor porcentaje en mujeres— y la edad: son más frecuentes en la edad media de la vida, y más infrecuentes en niños. Por otra parte, las infecciones virales pueden actuar como un cofactor esencial en el desarrollo de reacciones alérgicas no inmediatas a antibióticos.

¿Qué se debe hacer ante la sospecha de sufrir una reacción alérgica a un antibiótico?

Se debe suspender inmediatamente su administración, guardar la caja del antibiótico (nunca tirarla) y acudir inmediatamente a un centro de Urgencias, principalmente si aparecen síntomas graves como ahogo y mareo; si los síntomas son leves (como picor en la piel) se debe acudir al médico de familia: éste realizará un primer examen y derivará al paciente, si lo considera oportuno, al alergólogo de referencia. Si la reacción alérgica ha ocurrido durante un ingreso hospitalario —realización de un procedimiento diagnóstico o quirúrgico—, es muy importante que en el informe del alta quede reflejada la reacción que el paciente ha presentado y los posibles fármacos implicados, para que posteriormente el alergólogo pueda evaluarla de la mejor manera posible.

¿Cómo se diagnostica la alergia a antibióticos?

El diagnóstico de la alergia a antibióticos se basa en una adecuada historia clínica, pruebas de laboratorio, pruebas cutáneas y pruebas de administración/exposición controlada. Se cuenta, a ese respecto, con protocolos consensuados por la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica, para el diagnóstico de estas reacciones.

¿Qué pruebas de laboratorio son útiles en la alergia a antibióticos?

La prueba de laboratorio más empleada en alergia a antibióticos es la determinación de IgE específica, también denominada RAST o CAP, que son las siglas de las técnicas empleadas en esa determinación (radioallergosorbent test y coated allergen particle test, respectivamente). Es útil, sobre todo, para las reacciones alérgicas a antibióticos beta-lactámicos. En los últimos años, también se recurre al test de activación de basófilos (TAB), cuya rentabilidad en general en alergia a medicamentos es media-baja, y que sólo puede realizarse en un número limitado de centros.

¿En qué consisten las pruebas cutáneas?

Las pruebas cutáneas consisten en la aplicación en la piel de pequeñas cantidades de medicamento, bien en forma intraepidérmica, intradérmica o epicutánea (véase capítulo 30). En función de la clase de reacción y de su gravedad se indicará un tipo de pruebas u otro. Estas pruebas se deben hacer en unas concentraciones que hayan demostrado no ser irritativas, y prevenir así la aparición de falsos positivos. Por ello, deben efectuarse siempre en unidades de Alergología por personal entrenado —y nunca de forma rutinaria— previamente a la administración del antibiótico como prueba de screening, y mucho menos por cuenta del propio paciente.

¿Qué son las pruebas de exposición y qué riesgos tienen?

Si todas las pruebas anteriores son negativas, se pueden llevar a cabo pruebas de exposición o de administración controlada del antibiótico, a simple ciego con placebo. Administración controlada significa que el antibiótico se administra en dosis crecientes e intervalos regulares hasta alcanzar la dosis terapéutica habitual, caso en que se considera al paciente como no alérgico; la prueba se suspende en el momento en el cual el paciente presenta síntomas sugerentes de una reacción alérgica, considerando en este caso al paciente como alérgico. Que la prueba se realice a simple ciego indica que el paciente no sabe qué antibiótico se le está administrando ni la dosis, evitándose así la posible aparición de síntomas subjetivos derivados del miedo psicológico del paciente a sufrir una reacción. Durante el procedimiento, se pueden administrar cápsulas o viales que no contengan medicamento alguno (placebo), con el objetivo de minimizar al máximo la subjetividad de la prueba.

FIGURA 3. Prueba intracutánea positiva inmediata a amoxicilina (A) y prueba intradérmica positiva inmediata a amoxicilina (B)

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(Créditos, F. 113)

El estudio de reacciones alérgicas a antibióticos puede entrañar un riesgo, por lo que debe hacerse siempre por personal especialmente cualificado y ejercitado tanto en la realización de las pruebas, como en el manejo de las reacciones alérgicas que puedan surgir. Antes de someterse a este tipo de pruebas, es preciso estar adecuadamente informado de todos sus riesgos, y no se pueden efectuar de ningún modo sin el consentimiento expreso y por escrito del paciente previamente informado.

FIGURA 4. Realización y lectura de las pruebas epicutáneas con penicilinas

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Los parches permanecen pegados en la espalda durante 48 horas (A) y se leen a las 48 y 72 horas, con resultado positivo a amoxicilina, entre
otros (B). (Créditos, F. 114)

¿Cómo se trata la alergia a antibióticos?

El tratamiento de una reacción alérgica aguda exige la administración de antihistamínicos, corticoides e incluso adrenalina en las reacciones más graves. Este tratamiento debe llevarse a efecto en una unidad de Urgencias, ya sea ambulatoria u hospitalaria, donde hay el personal y los medios necesarios para poderlo realizar adecuadamente.

Cuando se confirma la presencia de alergia a antibióticos, el tratamiento de elección es la evitación, no sólo del antibiótico implicado sino de todos aquellos del mismo grupo frente a los cuales el paciente también puede reaccionar, aunque nunca los haya tomado. En caso de que sea ineludible administrar a un paciente un antibiótico al cual es alérgico, se puede usar un procedimiento denominado desensibilización (véase capítulo 30).

¿Puede desaparecer la alergia a antibióticos?

En el caso de las reacciones alérgicas inmediatas, su gravedad puede disminuir en el tiempo e incluso desaparecer, siempre que el paciente no tenga ningún contacto inadvertido con dicho antibiótico u otro perteneciente al mismo grupo. Sin embargo, eso no indica que el paciente pueda tolerarlo, ya que a menudo, en el momento en que vuelva a tomar el antibiótico, volverá a sensibilizarse y se expondrá nuevamente a un alto riesgo de reacción alérgica. En el caso de las reacciones no inmediatas, la intensidad de la reacción no disminuye en el tiempo, y se mantiene estable a lo largo de la vida.

Resumen

  • Las reacciones alérgicas o de hipersensibilidad a antibióticos son una causa habitual de consulta en las unidades de Alergología.
  • Los antibióticos que con más frecuencia producen reacciones son los betalactámicos (penicilinas y cefalosporinas), seguidos a distancia por las quinolonas.
  • Dependiendo del tiempo transcurrido entre la toma del antibiótico y el inicio de los síntomas, las reacciones alérgicas a antibióticos se clasifican en dos grandes grupos: inmediatas (las que aparecen en menos de una hora desde la toma del medicamento); y no inmediatas (las que aparecen más allá de una hora, al menos, tras la toma).
  • El diagnóstico de este tipo de reacciones es complejo y debe realizarse en unidades especializadas de Alergología. Se basa en la realización de pruebas cutáneas y administración controlada, y en algunas ocasiones es de utilidad la realización de una analítica específica.
  • El tratamiento de las reacciones alérgicas a antibióticos es la evitación del grupo de antibióticos implicados. Sólo en aquellos casos en que sea necesario administrar el antibiótico al cual el paciente es alérgico, puede ser de utilidad la realización del procedimiento denominado desensibilización.

Bibliografía

Gamboa Setién, P. M., «Alergia a medicamentos», en Alergológica 2005, factores epidemiológicos, clínicos y socioeconómicos de las enfermedades alérgicas en España en 2005. Estudio patrocinado por la SEAIC y Shering-Plough. Madrid: Editorial Luzán 5, 2006, 255-282.

García Robaina, J. C., T., Lobera Labairu, y M. A., Padial Vílchez. «Reacciones alérgicas inducidas por fármacos. Alergia a otros antibióticos: aminoglucósidos, glucopeptídicos, macrólidos y quinolonas». En A. Peláez e I. Dávila, eds. Tratado de Alergología, t. 2. Madrid: Ergon, 2007, 1415-1436.

Torres Jaén, M. J., M. Blanca, E. Moreno, y J. Fernández. «Reacciones alérgicas inducidas por fármacos. Alergia a antibióticos betalactámicos». En A. Peláez e I. Dávila, eds. Tratado de alergología, t. 2. Madrid: Ergon, 2007, 1395-1414.

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