Inicio » Alergia a los medicamentos » 32. Alergia a la aspirina y a otros antiinflamatorios

32. Alergia a la aspirina y a otros antiinflamatorios

Dr. Joaquín Quiralte Enríquez

Médico especialista en Alergología. Jefe de la Sección de Alergología del Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla

¿Qué son los antiinflamatorios, para qué sirven y cómo actúan?

Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos son conocidos universalmente en el idioma español por la sigla AINE. Se llaman así para distinguirlos de otros grupos de antiinflamatorios distintos que pertenecen al grupo de la cortisona, y que presentan unos efectos radicalmente diferentes.

Los AINE reducen la inflamación y el dolor, y muchos de ellos sirven además para que circule bien la sangre y no se produzcan coágulos dentro de los vasos (por sus propiedades inhibitorias sobre la función de las plaquetas, que son los elementos de la sangre que contribuyen a formar el coágulo tras una herida). Los AINE realizan todas estas funciones porque alteran el funcionamiento normal de las células, bloqueando una enzima denominada ciclooxigenasa. Las enzimas son proteínas que actúan como una máquina para degradar sustancias muy complejas en otras más simples o con otra función. La enzima ciclooxigenasa es de gran importancia en nuestro organismo, ya que ayuda a mantener el funcionamiento normal de la mucosa del aparato digestivo, del riñón y de las plaquetas.

¿Qué tipos de antiinflamatorios existen?

Los AINE pueden ser clasificados de acuerdo con el grado de bloqueo que ejercen sobre la enzima ciclooxigenasa. Así, encontramos AINE que bloquean intensamente esta enzima (como la aspirina); otros que lo hacen de forma débil (como el paracetamol), y otros que, aun con un alto poder antiinflamatorio, no la inhiben (como el celecoxib, el etoricoxib o el parecoxib).

¿Qué reacciones adversas predecibles pueden ocurrir al tomar estos fármacos?

Los AINE tienen un gran poder para alterar la mucosa del estómago (son gastroerosivos); algunos alteran la función renal (son nefrotóxicos) y también la coagulabilidad de la sangre. Estas reacciones son predecibles, derivadas de su propio mecanismo de acción, y son más importantes cuanto más potente es el AINE (es decir, aparecen, por ejemplo, con más frecuencia con la aspirina que con el paracetamol). Pero hay otros tipos de reacciones que se presentan de forma inesperada e impredecible tras la administración del AINE, que no se parecen en nada a las anteriores y que tienen poco que ver con el mecanismo de acción de los AINE.

¿A qué denominamos alergia a la aspirina y otros AINE?

Los diferentes tipos de alergia a AINE se caracterizan por la aparición brusca (en minutos u horas) de síntomas de tipo respiratorio, en la piel e incluso a nivel general (como por ejemplo, una caída de la tensión arterial) y que pueden verse, bien de forma aislada (por ejemplo, afectando sólo a la piel), o bien, de forma combinada entre ellos (por ejemplo, afectando simultáneamente a la piel y al sistema respiratorio en un mismo paciente). Desde que fueron descritas por primera vez en 1922 por el médico francés Fernand Widal, estas reacciones se han denominado de muchas formas: intolerancia a AINE, asma por aspirina, síndrome ASA-triada, enfermedad respiratoria inducida por aspirina, sensibilidad a AINE… Todas ellas forman parte del término amplio de alergia a AINE, que vamos a desarrollar a lo largo de este capítulo.

p298_Salix%20alba.tif

Las propiedades terapéuticas de la corteza de sauce blanco (Salix alba), conocidas desde tiempo inmemorial, condujeron al aislamiento de su principio activo, el ácido salicílico. (Créditos, F. 115)

shutterstock_44005054.tif

Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos, entre los que se incluye la aspirina, son cono­cidos en el idioma español por la sigla AINE. (Créditos, F. 116)

TABLA 1. Clasificación de los antiinflamatorios (AINE)

Grado de bloqueo de la ciclooxigenasa

AINE

Bloqueo muy potente

Aspirina, ibuprofeno, ketoprofeno,

Bloqueo débil

Paracetamol, meloxicam

No bloquean

Celecoxib, etoricoxib, parecoxib

TABLA 2. Reacciones a AINE

Tipo de Reacción a AINE

Enfermedad asociada

Tipo 1

Reacción nasoocular y/o asmática

Rinitis y/o asma bronquial con/sin rinosinusitis/pólipos nasales

Tipo 2

Urticaria y/o angioedema

Urticaria/angioedema crónicos

Tipo 3

Angioedema periorbitario

Enfermedad alérgica respiratoria por ácaros del polvo doméstico

Tipo 4

Anafilaxia

Ninguna

¿Qué tipos de reacciones pueden aparecer en la alergia a AINE?

Un paciente con alergia a AINE puede presentar una sintomatología que no se parezca en nada a la que ocurre en otro paciente. Hay tres grandes grupos de reacciones: las de tipo respiratorio, las de tipo cutáneo (que atañen a la piel y a las mucosas) y las de tipo anafiláctico (la anafilaxia es una emergencia médica y es la forma más grave de manifestación alérgica). Es infrecuente que un paciente que presenta un tipo de reacción desarrolle otro tipo a lo largo de su vida, por lo que, habitualmente, los pacientes refieren a su médico reacciones muy similares, que se siguen repitiendo a lo largo del tiempo, siempre y cuando el paciente tome un AINE y, en especial, si éste es muy potente.

¿Cuáles son las características de las reacciones a AINE de tipo respiratorio?

Las reacciones de tipo respiratorio provocadas por un AINE cursan con la aparición, en las primeras dos horas tras tomarlo, de síntomas nasales (lo que llamamos una reacción nasoocular: obstrucción nasal, moqueo, ojos muy rojos con lagrimeo); y aunque esta reacción se puede repetir siempre así a lo largo de la vida del paciente, lo habitual es que se asocie con ahogo, sibilación, tos y sensación de un peso en el pecho, constituyendo lo que denominamos una crisis de asma. Las reacciones pueden ser leves; aun así, lo más habitual es que el paciente haya de acudir a un hospital para ser tratado. En algunos pacientes, las reacciones de tipo respiratorio pueden comprometer la vida y ser necesario el ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos.

¿Cuáles son las características de las reacciones a AINE de tipo cutáneo?

Las reacciones de tipo cutáneo, o con afectación predominante de la piel, se caracterizan por la presentación de síntomas muy característicos como son: la aparición de habones o urticaria (lesiones rojas y sobreelevadas con respecto a la piel sana, que pican mucho y cambian de localización) y de hinchazón de diversas zonas de la piel (especialmente la cara) o de las mucosas (especialmente los labios y los párpados), que se denomina angioedema. La urticaria y el angioedema pueden aparecer aislados o en combinación en el mismo paciente, y predominar más en un episodio o en otro tras la toma del AINE. En niños y en jóvenes, se produce una reacción característica en la que exclusivamente se hinchan ambos párpados tras la toma del AINE, y no se asocia con habones u otra manifestación cutánea.

¿Cuáles son las características típicas de las reacciones anafilácticas a un AINE?

Las reacciones anafilácticas provocadas por AINE son las más infrecuentes, pero posiblemente las más graves de todas, ya que se afectan varios órganos, y porque cada vez que suceden (es decir, cada vez que se toma el AINE) aumenta la intensidad de los síntomas. Pueden aparecer con cualquier AINE, pero la mayoría corresponde al grupo de las pirazolonas (por ejemplo, el metamizol), al grupo del ibuprofeno y al grupo del diclofenaco. La reacción se desencadena de forma inmediata a la toma del AINE y el paciente sufre una urticaria, a la que se añaden otros síntomas nuevos como son: la caída de la presión arterial (que puede determinar sensación de mareo y, en los casos más intensos, pérdida de conciencia), y otros síntomas de tipo respiratorio no asmático, producidos por una inflamación de las cuerdas vocales (glotis), y que debido a su hinchazón impide el paso del aire y determina dificultad para hablar (edema de glotis).

TABLA 3. Reactividad entre AINE y tipos de reacción

Mecanismo

Reactividad entre AINE

Tipo de reacción

Enfermedad concomitante

Bloqueo enzimático

Múltiple

Tipo 1

Tipo 2

Tipo 3

Inmunológico

Selectiva

Tipo 4

No

¿Con qué enfermedades se asocia la alergia a AINE?

Los enfermos con alergia a AINE de tipo respiratorio y cutáneo cuentan con mayor probabilidad de padecer una enfermedad asociada. A menudo, esta enfermedad de base tiene una evolución independiente, y no remite tras la retirada del AINE.

Las más comunes son, por un lado, la rinosinusitis crónica con o sin poliposis nasal y asma bronquial; y por otro, la urticaria crónica. En el primer caso, y debido a una inflamación intensa de la mucosa nasal y de los senos paranasales, aparecen síntomas nasales graves con lesiones polipoideas ocupantes del espacio nasal que impiden su normal funcionamiento. Es habitual, también, que existan sobreinfecciones bacterianas creando focos de sinusitis aguda, y que se desarrolle un asma bronquial de intensidad grave que complique todo el cuadro, a menudo precisando corticoides para su control. Cuando la alergia a AINE se manifiesta por angioedema palpebral aislado (en niños, sobre todo), suele haber una enfermedad respiratoria alérgica (bien rinitis, bien asma o ambas) por sensibilización a ácaros del polvo doméstico.

imagen3_cap32.tif

Angioedema causado por ibuprofeno. (Créditos, F. 117)

La alergia a AINE de tipo cutáneo puede asociarse con urticaria crónica. Ésta se reconoce por la aparición repetida y constante de habones por todo el cuerpo, que suelen ser resistentes a los tratamientos con antihistamínicos habituales y que alteran profundamente la calidad de vida de los pacientes. En muchos de estos con urticaria crónica son típicas las exacerbaciones de la urticaria en relación con la toma de AINE. En algunos casos, la reacción de tipo cutáneo a AINE puede anteceder al desarrollo de la urticaria crónica.

Los pacientes con reacción anafiláctica a un AINE suelen ser personas por lo demás aparentemente sanas, sin ninguna enfermedad de base asociada, y que sólo sufren los síntomas cuando se exponen al AINE específico.

¿Es posible ser alérgico a un AINE y no a otro?

Lo habitual es que el 80% de los pacientes alérgicos a un AINE sea alérgico a otros AINE. Este fenómeno se denomina reactividad múltiple y está en relación directa con la potencia del AINE y con el tipo clínico de alergia a AINE. Así, la reactividad múltiple es más común a medida que el AINE bloquea de modo más potente la ciclooxigenasa, y aparece de forma exclusiva en los pacientes intolerantes de tipo respiratorio y cutáneo. Los pacientes con reacción anafiláctica presentan por lo general una reacción selectiva a un AINE, con una tolerancia completa a los demás.

¿Cómo se puede comprobar una reacción a AINE?

Hasta hace poco, no existía ningún análisis de laboratorio que permitiera diagnosticar de forma fiable la alergia a AINE. El único modo de poder llegar a diagnosticar este tipo de reacción era volver a exponer al paciente, en el hospital y de una forma controlada, a cantidades cada vez mayores del AINE hasta llegar a una dosis adecuada para su tratamiento, para poder así confirmar, o descartar, dicha reacción.

En la actualidad, algunos tipos de alergia o intolerancia a AINE pueden confirmarse mediante un examen de laboratorio llamado test de activación de basófilos (TAB), capaz de detectar el porcentaje de basófilos del paciente que se activan (es decir, se degranulan) al ponerse en contacto con uno o varios AINE. Sin embargo, este análisis es complicado, presenta falsos positivos y negativos, y no está disponible más que en un pequeño número de centros.

En los pacientes con asma bronquial y alergia a AINE de tipo respiratorio, pueden llevarse a cabo otras pruebas de exposición inhalatoria (bronquial o nasal) con aspirina. En esencia, consisten en respirar, por la boca o por la nariz, cantidades crecientes de una solución de lisina-aspirina, que logran crear bien una pequeña respuesta asmática o bien una reacción nasoocular, fácilmente controlables, y que diagnostican (o descartan) de forma fiable a la mayoría de las personas con reacciones de tipo respiratorio.

La existencia de una reacción anafiláctica a un AINE implica que en ningún caso este fármaco pueda ser administrado como tratamiento o como agente diagnóstico por el potencial riesgo grave que puede suponer para el paciente. En un grupo pequeño de pacientes con reacciones anafilácticas por pirazolonas, la realización de una prueba cutánea con metamizol puede proporcionar una información relevante. En primer lugar, se coloca una gota de una solución de metamizol en el antebrazo y se procede a una punción intraepidérmica (prick-test); si esta reacción es negativa, se pasa a una punción intradérmica con una solución más diluida del fármaco (intrader­morreacción). Hay una respuesta positiva si produce un habón (o pápula) en la zona de inyección. Las pruebas cutáneas pueden ser también de utilidad en algunos casos de alergia al diclofenaco. No sirven habitualmente para otros grupos diferentes de AINE, y son sistemáticamente negativas en los pacientes alérgicos de tipo respiratorio, y en aquellos asociados con urticaria crónica.

¿Son peligrosas estas pruebas diagnósticas?

El test de activación de basófilos (TAB) no acarrea ningún peligro para el paciente. Las pruebas cutáneas, en casos extremadamente raros, pueden reproducir una reacción anafiláctica. Cabe que la exposición controlada con un AINE por la vía que sea (oral o inhalatoria), cuando el paciente está estable y asintomático, ocasione la aparición brusca de una reacción: generalmente, esta reacción es semejante a la que el paciente ha presentado con anterioridad. Así, en los pacientes respiratorios se pueden observar, durante la realización de la prueba, una reacción nasoocular, asma bronquial y, en casos más graves, edema laríngeo. Los pacientes con reacciones de tipo cutáneo suelen presentar urticaria y/o angioedema, aunque en ciertos casos puedan experimentar una reacción anafiláctica durante la exposición al fármaco. Por todo ello, antes de someterse a estas pruebas siempre es necesario conocer adecuadamente el procedimiento y sus riesgos; sólo deben llevarse a cabo en un hospital y bajo la estrecha supervisión de personal experto, debidamente adiestrado en el tratamiento de este tipo de reacciones, y no pueden realizarse de ningún modo sin el consentimiento expreso y por escrito del paciente. Las pruebas de exposición controlada con AINE, por vía oral o inhalatoria, persiguen una finalidad doble: la primera, conseguir un diagnóstico exacto; y la segunda, llegar a la certeza de que si un AINE no determina una reacción durante la prueba de exposición, pueda ser usado con seguridad por el paciente en el futuro. Este método de reintroducción del AINE es el único fiable para reiniciar un tratamiento con algún AINE en un paciente presumiblemente alérgico.

TABLA 4. Principales AINE comercializados en España

1. ÁCIDO ACETILSALICÍLICO

Aspirina (AAS©, Adiro©, Aspirina©, Tromalyt©, Couldina©, Desenfriol©, Dolmen©), Acetilsalicilato de lisina (Inyesprin©)

2. ÁCIDOS ACÉTICOS

Indometacina (Inacid©, Artrinovo©, Indolgina©, Indonilo©, Aliviosin©, Flogoter©), Tolmetin (Artrocaptin©), Diclofenac (Voltarén©). Ketorolaco (Toradol©)

3. PIRAZOLONAS

Dipirona o Metamizol (Nolotil©, Lasain©, Buscapina Compositum©), Fenilbutazona (Artrodesmol©, Butazolidina©), Propifenazona (Calmoplens©, Optalidón©, Tonopan©)

4. FENAMATOS

Acido mefenámico (Coslan©)

5. ÁCIDOS PROPIÓNICOS

Ibuprofeno (Dalsy©, Algiasdin©, Algidril©, Neobrufen©), Naproxeno (Antalgin©, Naproxyn©), Flurbiprofeno (Froben©), Ketoprofeno (Orudis©)

6. CLONIXINATO DE LISINA

Dolalgial©

7. OXICAMS

Piroxicam (Feldene©), Lornoxicam (Acabel©, Bosporon©)

¿Qué alternativas analgésicas tiene un paciente alérgico a los AINE?

Los pacientes con reactividad múltiple (es decir, los pacientes con reacciones de tipo respiratorio y cutáneo) no toleran ningún AINE que sea suficientemente potente. Es decir, un intolerante a la aspirina generalmente no tolera diclofenaco o ibuprofeno, por ejemplo. Sin embargo, es muy posible que sí lo haga con un AINE de potencia débil (en un 95% de los casos, toleran paracetamol) o que no inhiban la ciclooxigenasa (los coxib son tolerados en prácticamente todos los pacientes). En este tipo de pacientes, el número de AINE que pueden usar los médicos es por fuerza limitado. En la tabla 4 se registran los principales AINE comercializados en España, que deben ser evitados en un paciente alérgico a AINE.

Los pacientes con reacción anafiláctica desencadenada exclusivamente por un AINE específico, toleran con total inocuidad cualquier tipo de AINE (potentes, débiles y no inhibidores de la ciclooxigenasa), excepto aquel que ha causado la reacción (u otros que coincidan con una estructura química similar). En este caso, si se evita el AINE que causa la anafilaxia, el paciente dispone de todo el arsenal terapéutico existente. Sin embargo, la reintroducción del AINE nunca debe ser realizada por el mismo paciente. Como en las reacciones de tipo respiratorio y cutáneo, la prueba de exposición controlada con el AINE es el método de elección para volver a administrar estos medicamentos.

¿Es posible volver a administrar un AINE a un paciente alérgico a dicho AINE?

En pacientes intolerantes de tipo respiratorio o cutáneo, que necesiten antiagregación en la sangre porque han sufrido un infarto agudo de miocardio o una trombosis cerebral, es posible reintroducir el AINE y mantenerlo a lo largo del tiempo mediante un procedimiento al que llamamos desensibilización. Consiste en que a un paciente alérgico a un AINE se le administran dosis crecientes de un AINE (generalmente aspirina), con el propósito de inhibir temporalmente su capacidad de respuesta alérgica a él. Se realiza exclusivamente por el personal de unidades de Alergología y debe hacerse siempre tras consentimiento informado del paciente, en ambiente hospitalario, y en muchos casos, en la Unidad de Medicina Intensiva, dados sus riesgos potenciales.

¿Se puede quitar/curar una reacción a AINE?

Aproximadamente, el 10% de los pacientes asmáticos y el 30% de los pacientes con urticaria crónica pueden presentar una reacción por AINE. Una vez que ocurre, la reacción a AINE puede persistir a lo largo de la vida del paciente, por lo que una vez se dispone de un diagnóstico correcto, los consejos de evitación de los AINE deben considerarse vitalicios.

Resumen

  • La alergia a la aspirina y otros fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se caracteriza por la aparición brusca, minutos u horas después de la toma del fármaco, de un conjunto de síntomas respiratorios (rinitis, broncoespasmo…), en la piel (urticaria y/o angioedema) e incluso a nivel general (por ejemplo, hipotensión arterial), que pueden presentarse de forma aislada o mixta (por ejemplo, afectando simultáneamente a la piel y al sistema respiratorio en un mismo paciente).
  • Un 10% de asmáticos y hasta un 30% de los pacientes con urticaria crónica pueden tener reacciones tras tomar un AINE.
  • El test de activación de basófilos es el único método de laboratorio que puede ayudar a confirmar esta alergia a fármacos en algunos casos.
  • Por lo demás, la demostración de la reacción tras la exposición al AINE, de forma controlada en el hospital, es el único método definitivo para diagnosticar o descartar estas reacciones.

Bibliografía

Asma y aspirina. http://asmaonline.com.ar/ default.asp?pagina=info/ art19.asp. (Fecha de consulta: 19 de septiembre de 2011.)

El asma y la sensibilidad a la aspirina. http://www.asthma.partners.org/newfiles/aspirina.htlm. (Fecha de consulta: 19 de septiembre de 2011.)

Fisterra.com. Guías clínicas. Alergia medicamentosa. http://www.fisterra.com/guias2/alergmedic.asp. (Fecha de consulta: 19 de septiembre de 2011.)

Ortega, N. R., J. Quiralte, L. Fraj, y L. Palacios. «Reacciones adversas a los AINE; alergia, intolerancia». En A. Peláez e I. Dávila, eds. Tratado de alergología. Madrid: Ergón, 2007, t. 2, 1.461-1.481.

Recomendaciones de continuidad asistencial en patología alergologica. http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hhuuvr/extranet/cmshuvr2/galerias/documentos/hospital/ugalergologia/protocolo2.pdf. (Fecha de consulta: 19 de septiembre de 2011.)

Diseño y desarrollo: Eurosíntesis