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46. Los antihistamínicos

Dr. Ignacio Jáuregui Presa

Médico especialista en Alergología. Servicio de Alergia del Hospital de Basurto, Bilbao

¿Qué son los antihistamínicos?

Los antihistamínicos son los fármacos más empleados en el tratamiento de las enfermedades alérgicas; están entre los medicamentos más prescritos a la población general, y muchos de ellos pueden adquirirse además sin receta médica. Se trata de un grupo de fármacos cuya característica común es la de inhibir los efectos de la histamina. Ésta es una sustancia química presente en todos los tejidos corporales, que interviene en muchos procesos fisiológicos, desde las reacciones alérgicas a la secreción ácida del estómago; y a nivel del sistema nervioso central (SNC), determina en gran parte la sensación de hambre y los ritmos sueño-vigilia. Para ello, la histamina actúa a través de cuatro tipos distintos de receptores: H1, H2, H3 y H4. Los antihistamínicos propiamente dichos son los inhibidores específicos de los receptores H1, y el término antihistamínico se reserva pues para estos fármacos; aunque también existen inhibidores de los receptores H2, que inhiben la secreción ácida del estómago y se usan en las úlceras, gastritis y enfermedades por reflujo.

¿Para qué se utilizan los antihistamínicos?

Los antihistamínicos se emplean en el tratamiento sintomático de enfermedades alérgicas como las rinitis y urticarias agudas o crónicas, y en el control del picor y del rascado de diversas causas, ya que muchos de los efectos de las reacciones alérgicas (picor de ojos, goteo de nariz, picor de piel) están causados por la acción de la histamina. Por otra parte, los antihistamínicos se usan en el tratamiento y prevención del mareo del movimiento (cinetosis) y de algunos vértigos, y en el tratamiento inicial del insomnio y de la migraña. Se han empleado también como estimulantes del apetito, aunque esta indicación se halla en entredicho. Los pocos antihistamínicos disponibles por vía parenteral (intramuscular o intravenosa) se usan asimismo como complemento de la adrenalina y los corticosteroides, en el tratamiento urgente de la anafilaxia, o choque alérgico generalizado grave.

¿Cuántas clases de antihistamínicos hay?

Los antihistamínicos suelen clasificarse en seis grupos químicos, pero desde el punto de vista clínico se clasifican en antihistamínicos clásicos o de 1.ª generación, y antihistamínicos no sedantes o de 2.ª generación.

Los antihistamínicos clásicos o de primera generación son fármacos que penetran bien en el SNC y son poco selectivos en sus acciones. Por todo ello, causan diversos efectos indeseables como sedación, somnolencia, aumento del apetito y efectos anticolinérgicos (sequedad de boca, visión borrosa, estreñimiento y/o retención de orina); algunos de estos efectos también se han utilizado con fines terapéuticos, como sus acciones de inhibición del vómito y el mareo, o la acción de secar las mucosas para aliviar el goteo nasal. Por lo general, los antihistamínicos clásicos se transforman rápidamente en el hígado en derivados (o metabolitos) inactivos, por lo que es necesario tomarlos tres o cuatro veces al día. Se utilizan en todas las indicaciones comentadas antes, y forman parte además de una legión de compuestos anticatarrales de venta con y sin receta, desde hace sesenta años. Alguno de ellos puede usarse igualmente por vía parenteral (intramuscular o intravenosa), lo que fomenta su empleo en la urticaria y otras reacciones alérgicas agudas.

Tabla 1. Clasificacion quimica de los antihistamínicos H1

Grupo químico

Principios activos
1.ª generación

Marcas comerciales

Principios activos
2.ª generación

Marcas comerciales

ALQUILAMINAS

  • Dexclorfeniramina
  • Polaramine
  • Acrivastina
  • Dimetindeno
  • Fenistil

ETANOLAMINAS

  • Difenhidramina
  • Benadryl, Soñodor
  • Dimenhidrinato
  • Biodramina, Cinfamar
  • Doxilamina
  • Dormidina
  • Clemastina
  • Tavegil

ETILENDIAMINAS

  • Pirilamina
    (Mepiramina)
  • Fluidasa (asoc.)
  • Tripelenamina
  • Azaron
  • Antazolina
  • Alergoftal (asoc.)

FENOTIACINAS

  • Alimemazina (Trimeprazina)
  • Variargil
  • Mequitazina
  • Mircol
  • Prometazina
  • Fenergan, Frinova

PIPERACINAS

  • Meclozina
  • Navicalm,
    Dramine, Chiclida
  • Oxatomida
  • Cobiona, Oxatokey
  • Hidroxicina
  • Atarax
  • Cetirizina
  • Alercina, Alerlisin,Alerrid, Alersol,Cetimerck, Cetineu, Cetirizina EFG, Coulergin, Ratioalerg, Reactine, Stopcold Virlix, Zyrtec
  • Levocetirizina
  • Muntel, Xazal

PIPERIDINAS

Derivados de azatadina

  • Ciproheptadina
  • Periactin, Viternum, Klarvitina
  • Loratadina
  • Clarytine, Civeran, Loratadina EFG,Velodan
  • Ketotifeno
  • Ketasma, Zaditen,
    Zasten
  • Desloratadina
  • Aerius, Azomyr
  • Rupatadina
  • Alergoliber, Rinialer, Rupafin
  • Olopatadina
  • Olopatanol (colirio)
  • Epinastina
  • Relestat (colirio)

PIPERIDINAS

Butirofenonas

  • Ebastina
  • Alastina, Bactil, Ebastel, Ebastina EFG
  • Fexofenadina
  • Fexofenadina EFG, Telfast

PIPERIDINAS

Benzimidazoles

  • Bilastina
  • Bilaxten, Ibis, Obalix
  • Mizolastina
  • Mizolen, Zolistan

PIPERIDINAS Ciclohexil-piperidinas

  • Levocabastina
  • Livocab, Bilina

FTALAZINONAS

  • Azelastina
  • Afluón, Corifina

Los antihistamínicos no sedantes o de segunda generación actúan más selectivamente sobre los receptores H1 y penetran menos en el SNC, por lo que se consideran más seguros desde el punto de vista del rendimiento laboral y escolar, la conducción de vehículos y otras actividades diarias que dependen del grado de somnolencia y lasitud. Además presentan, en general, menos interacciones medicamentosas que los fármacos clásicos. Por otra parte, sus características farmacológicas permiten en la mayor parte de los casos su uso en dosis única diaria. Los antihistamínicos de 2.ª generación se emplean sobre todo en la rinoconjuntivitis alérgica y en la urticaria aguda y crónica, aunque sólo como tratamiento de mantenimiento, ya que existen en comprimidos, gotas o jarabes, en aerosoles nasales y en colirio, pero carecen de presentaciones por vía intramuscular o intravenosa.

¿Cuáles son los antihistamínicos clásicos más usados?

Los antihistamínicos de 1.ª generación más usados son la difenhidramina (empleada como hipnótico y como antihistamínico) y su derivado, el dimenhidrinato, usado sobre todo en el mareo del movimiento; la clorfeniramina y su análogo, la dexclorfeniramina, que es, prácticamente, el único antihistamínico utilizado por vía parenteral (intramuscular o intravenosa); la clemastina; la hidroxicina (también empleada como hipnótico y como antihistamínico), la azatadina, la ciproheptadina y el ketotifeno (véase tabla 1).
Hay muchos más antihistamínicos clásicos, que en su mayoría forman parte de compuestos anticatarrales de venta libre.

¿Cuáles son los antihistamínicos de segunda generación más usados?

Los antihistamínicos de 2.ª generación disponibles por vía oral son, en orden alfabético: bilastina, cetirizina, desloratadina, ebastina, fexofenadina, levocetirizina, loratadina, mizolastina y rupatadina.

Por otra parte, existen varios antihistamínicos de 2.ª generación activos por vía tópica, en colirios y/o aerosoles nasales, como azelastina, emedastina, epinastina, levocabastina u olopatadina.

¿En qué se parecen y en qué se diferencian todos estos fármacos?

Todos los antihistamínicos comparten sus mecanismos de acción y presentan una eficacia más o menos similar sobre los síntomas alérgicos. Pero se trata de un grupo heterogéneo de medicamentos, con distintas características farmacológicas, metabolismo, efectos secundarios y perfil de interacciones. Aunque en general los antihistamínicos de 2.ª generación producen menos efectos indeseables, no deja de haber importantes diferencias entre ellos en cuanto a sus efectos sobre el sueño y el rendimiento psicomotor (véase, más adelante, el epígrafe «¿Por qué dan sueño los antihistamínicos?»).

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Los antihistamínicos se emplean en el tratamiento sintomático de enfermedades alérgicas como las rinitis y urticarias, y en el control del picor y el rascado de diversas causas. (Créditos, F. 161)

¿Cómo actúan los antihistamínicos?

Todos los antihistamínicos actúan uniéndose a los receptores H1 de la histamina, pero sin activarlos, sino estabilizándolos en su forma inactiva durante horas. Con ello se logra que la histamina no llegue a producir sus efectos a nivel de la piel (picor, habones o ronchas, etc.), ni de la mucosa respiratoria (lagrimeo, picor nasal y ocular, estornudos, destilación acuosa, etc.). Además, algunos nuevos antihistamínicos cuentan con ciertas propiedades antiinflamatorias, que frenan hasta cierto punto el desarrollo de las reacciones alérgicas; aunque es dudoso en qué grado influyen estas propiedades en su efecto terapéutico final. En cualquier caso, es importante suspender la toma de antihistamínicos varios días antes de someterse a pruebas cutáneas de alergia, ya que por su propio efecto, negativizan los resultados.

¿Hay que tomarlos todos los días o solo cuando se tienen síntomas?

Los antihistamínicos son un tratamiento sintomático; es decir, consiguen contrarrestar los síntomas de las enfermedades alérgicas, como el picor y enrojecimiento de la piel; el picor nasal y ocular; el lagrimeo, los estornudos, la destilación, etc., pero no se considera que curen la enfermedad. Por ello, parece lógico tomarlos a demanda en función de los síntomas alérgicos. Sin embargo, muchas enfermedades alérgicas, como la rinitis alérgica o la urticaria, pueden ser muy persistentes en el tiempo y beneficiarse del tratamiento continuo durante varios meses; y las citadas propiedades antiinflamatorias de los antihistamínicos pueden contribuir además a la prevención del desarrollo de nuevos síntomas en muchas enfermedades alérgicas. Por todo ello, la decisión de un tratamiento continuo o a demanda con antihistamínicos dependerá siempre del médico que los prescriba, en función de cada paciente.

Tabla 2. Categorías de riesgo para el uso de medicamentos durante la gestación

CATEGORÍA

INTERPRETACIÓN

A

Sin riesgo en estudios controlados sobre mujeres gestantes

B

Sin riesgo en estudios animales, aunque sin datos disponibles en humanos

C

Riesgo aumentado en estudios animales, sin datos disponibles en mujeres, o sin datos disponibles
en estudios animales ni humanos

D

Evidencia positiva de riesgo teratogénico en datos de investigación o poscomercialización,
pero los beneficios potenciales del fármaco pueden compensar el riesgo

X

Contraindicación absoluta en el embarazo. Evidencia positiva de riesgo teratogénico,
sin que los beneficios potenciales del fármaco puedan compensar los riesgos sobre el feto

¿Por qué dan sueño los antihistamínicos?

Una de las funciones más importantes de la histamina es mantener despiertas a las personas. Los receptores H1 de la histamina están en muchas partes del cuerpo, pero un 40% del total se encuentra en un área del sistema nervioso central llamada hipotálamo, que regula muchas funciones del organismo, entre otras, los ritmos de sueño y vigilia. Al inhibir la histamina, todos los antihistamínicos tienen un efecto sedante más o menos potente, según cada fármaco y cada persona. Este efecto sedante es mucho más propio de los antihistamínicos clásicos, y por ello éstos son el ingrediente activo de muchos fármacos contra el insomnio, incluso de venta sin receta. Pero la somnolencia excesiva genera problemas de relación, disminución del rendimiento laboral y escolar, y también mayor riesgo de accidentes de tráfico.

Los antihistamínicos de 2.ª generación provocan mucho menos sueño que los clásicos, ya que tienen más dificultad para penetrar en el SNC. Sin embargo, existen importantes diferencias entre ellos. Los antihistamínicos piperazínicos (hidroxicina, oxatomida, cetirizina, etc.) son en general más sedantes que los piperidínicos (fexofenadina, ebastina, desloratadina, etc.). De cualquier forma, la somnolencia y otros efectos secundarios de los antihistamínicos tienden a mejorar en los primeros días, al continuar el tratamiento.

¿Pueden producir aumento de peso?

Otra de las acciones de la histamina en el sistema nervioso central es el mantenimiento de la sensación de saciedad. Los antihistamínicos estimulan el apetito a través de su acción sobre los receptores H1 en el SNC, así como a través de la inhibición de otros receptores, como los de la hormona serotonina. De nuevo, este efecto es más frecuente en los antihistamínicos clásicos, y por ello durante muchos años fueron el ingrediente principal de muchos compuestos utilizados como estimulantes del apetito, en las hiporexias (baja apetencia) de cualquier causa. Los antihistamínicos de 2.ª generación, al caracterizarse por una mayor dificultad para penetrar en el SNC, también causan menos aumento del apetito que los clásicos.

¿Qué otros efectos indeseables pueden causar?

Los antihistamínicos pueden inhibir, además de los receptores H1 de la histamina, algunos receptores de la acetilcolina, desencadenando los llamados efectos anticolinérgicos: sequedad de boca, estreñimiento, visión borrosa por dificultades en la acomodación (enfoque de los objetos), retención de orina y otros. Por otra parte, las acciones de inhibición del vómito y el mareo de muchos antihistamínicos se deben en buena medida a sus acciones anticolinérgicas en el SNC. Cuando se emplean por vía tópica sobre la piel, pueden producir alergia de contacto y reacciones solares o de fotosensibilidad.

Además, en la última década del siglo xx se detectó en algunos pacientes tratados con los antihistamínicos astemizol y terfenadina la aparición de arritmias cardíacas graves. Estas podían ocurrir en situaciones de sobredosis o de administración simultánea de otros fármacos con metabolismo hepático común, por acúmulo del antihistamínico no metabolizado en las células del miocardio (músculo cardíaco). Este problema motivó la retirada del mercado de los citados principios activos, y no se ha acusado posteriormente con otros antihistamínicos, bien porque no se eliminan a través del hígado, bien porque no se acumulan o porque su acúmulo en el organismo no afecta a las células del corazón. Sin embargo, es importante que las personas con cardiopatías o en tratamiento con fármacos que impliquen al trazado electrocardiográfico (especialmente el llamado intervalo QT del electrocardiograma), consulten con su médico antes de tomar cualquier antihistamínico.

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Los datos epi­demiológicos no sugieren un aumento de riesgo fetal o de malformaciones asociado al uso de los antihistamínicos clásicos. (Créditos, F. 162)

¿Con qué medicamentos pueden tener interacciones los antihistamínicos?

La mayoría de los antihistamínicos necesitan metabolizarse en el hígado y convertirse en derivados, o metabolitos, activos o inactivos. Por ello, pueden tener interacciones con muchos otros fármacos que necesitan las mismas vías metabólicas, como por ejemplo:

  • Antibióticos macrólidos: eritromicina, claritromicina, azitromicina.
  • Antifúngicos (fármacos usados en las infecciones por hongos).
  • Antihistamínicos H2: cimetidina, ranitidina.
  • Antidepresivos: fluoxetina, paroxetina y otros.
  • Antirretrovirales (fármacos empleados en el sida).

Además, muchos antihistamínicos presentan interacciones con ciertas sustancias presentes en los zumos de frutas, y todos ellos potencian en mayor o menor grado el efecto del alcohol, los tranquilizantes y los hipnóticos (o fármacos contra el insomnio).

Y por último, todos aquellos fármacos que alargan el intervalo QT del electrocardiograma deberían utilizarse con precaución al tomar antihistamínicos. Éstos incluyen, además de los ya comentados:

  • Antiarrítmicos.
  • Antiparasitarios y antipalúdicos.
  • Antieméticos (inhibidores del vómito).
  • Neurolépticos y psicotrópicos.
  • Antidepresivos.
  • Antibióticos del grupo quinolona (moxifloxacino y similares).

¿Pueden tomarse antihistamínicos durante el embarazo?

En general, es aconsejable evitar cualquier tipo de medicación durante la gestación que no sea absolutamente imprescindible; el primer trimestre resulta especialmente importante, sobre todo hasta la octava semana del embarazo. Sin embargo, antihistamínicos de 1.ª generación con efecto antiemético (como el dimenhidrinato o la meclozina) se han utilizado tradicionalmente desde hace medio siglo para contrarrestar las náuseas y los vómitos de ese estado, y muchos otros antihistamínicos clásicos se encuentran en productos anticatarrales de venta sin receta. Los datos epidemiológicos no sugieren un aumento de riesgo fetal o de malformaciones asociado al uso de estos antihistamínicos clásicos.

Son conocidas unas categorías de riesgo para el uso de medicamentos durante la gestación, de acuerdo con la documentación actual y la relación riesgo-beneficio. Los antihistamínicos de 2.ª generación se encuentran en su mayor parte dentro de la categoría B, es decir, probablemente seguros, aunque sin estudios en mujeres (ya que está terminantemente prohibida la comercialización de medicamentos causantes de malformaciones en estudios animales así como los estudios de fármacos en mujeres embarazadas). En resumen, los datos existentes sugieren que no hay un aumento significativo del riesgo fetal tampoco con los antihistamínicos de 2.ª generación más usados.

¿Y durante la lactancia?

Muchos antihistamínicos, especialmente de 2.ª generación, carecen de estudios de excreción en la leche materna; con todo, los hechos con varios antihistamínicos clásicos, así como con loratadina, desloratadina y fexofenadina, sugieren que el lactante recibiría como máximo el 1% de la dosis administrada a la madre. Por ello, se piensa que las mujeres que dan de mamar pueden aliviar sus síntomas de alergia con antihistamínicos, sin aumentar el riesgo de efectos adversos sobre los lactantes.

Resumen

  • Los antihistamínicos son los fármacos más empleados en el tratamiento de las enfermedades alérgicas. Actúan neutralizando los efectos de la histamina, y se emplean en el tratamiento sintomático de enfermedades alérgicas como las rinitis y urticarias agudas o crónicas; en el control del picor de diversas causas; en el mareo del movimiento (cinetosis); en el tratamiento menor del insomnio, la anafilaxia y otras reacciones alérgicas agudas.
  • Los antihistamínicos clásicos o de primera generación causan sedación y diversos efectos anticolinérgicos, en general indeseables (sequedad de boca, visión borrosa, estreñimiento y/o retención de orina); suelen forman parte de compuestos anticatarrales de venta con y sin receta, y la mayoría deben tomarse varias veces al día.
  • Los antihistamínicos no sedantes o de segunda generación son más seguros desde el punto de vista del rendimiento laboral y escolar y la conducción de vehículos, presentan menos interacciones medicamentosas que los fármacos clásicos y en su mayoría se usan en dosis única diaria.
  • La dexclorfeniramina es prácticamente el único antihistamínico disponible por vía parenteral (intramuscular o intravenosa); los demás pueden emplearse por vía oral, en comprimidos, jarabes y gotas, o tópica, en cremas, colirios y nebulizadores nasales. Al ser un tratamiento sintomático, pueden tomarse a demanda o de forma continua durante largos períodos, según la indicación.
  • Los antihistamínicos de primera y segunda generación más empleados se consideran, en general, seguros en el embarazo y la lactancia.

Bibliografía

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Jáuregui Presa, I., et al. «Antihistamínicos y descongestivos». En A. Peláez e I. Dávila, eds. Tratado de alergología. Madrid: Ergon, 2007.

Jáuregui Presa, I. «Antihistamínicos (orales, tópicos nasales y oculares)». En Mullol, J., ed. Rinomecum. Barcelona: Ediciones Permanyer, 2011.

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